TALLER:
APLICACIÓN
DE LA NT Nº123-MINSA/DGSP V.01-2007: EL DEBIDO PROCESO EN
AUDITORÍA MÉDICA DE CASO.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo está dirigido a
describir con nuestras propias palabras el debido procedimiento en la
realización de una auditoría médica de caso. Para lo cual nos ha tocado un caso
interesante sucedido en una clínica particular.
Como en todo proceso de auditoría médica
de caso para realizar el presente hemos
tenido en cuenta los requisitos exigidos para establecer la procedencia de la
Auditoría Médica de Caso. Los requisitos se encuentran establecidos en la Directiva Administrativa para el proceso de de Auditoría
de Caso de la atención en salud NT Nº123-MINSA/DGSP V.01-2007.
Encontramos que corresponde a una
atención de salud brindada en un establecimiento de salud particular que en
este caso es un establecimiento particular y que tiene las fuentes necesarias
para poder realizar la Auditoría. Que
tiene implicancias en la política de la organización siendo que la Auditoría de este caso favorece el proceso de
mejora continua dentro de la organización de salud. Que el caso fue presentado como reclamo escrito por el
interesado referido a la prestación de servicio de salud. Por lo que cumple con
los requisitos exigidos para su procedimiento.
Para realizar el debido procedimiento de
Auditoría Médica del presente Caso se ha tenido en cuenta la lectura, análisis y aplicación de los siguientes
documentos relacionados con el caso presente:
×
Aplicación de la Directiva Administrativa de Auditoría Médica de Caso NT Nº123-MINSA/DGSP
×
Norma Técnica de la Auditoría de la Calidad
de Atención en Salud N°T° 029-2005 MINSA/DGSP-V.01
×
Lectura y Análisis de la Historia Clínica de la Paciente.
×
Lectura y Análisis de la Guía de Práctica
Clínica en casos de Hemorragia Digestiva Alta.
×
Lectura de la Norma Técnica de Historia
Clínica de los Establecimientos del Sector Salud NT N°022-MINSA/DGSP-V.02
×
Ley General de Salud N° 26842
×
Ley que establece los derechos de los
usuarios de los servicios de salud Ley N° 29414.
×
Lectura y análisis de informes técnicos de la
DIGEMID sobre la prescripción del medicamento ketorolaco.
×
Código de Ética del Colegio Médico del Perú.
×
Documento de queja de familiar de la paciente
(hijo).
Debemos indicar que
todo el contenido es de nuestra autoría, especificando según lo indicado por
nuestro docente que escribimos en letra cursiva aspectos sustanciales que
señalan el debido proceso contemplado en las normas, la razón fundamental, la
forma de realización, en cada etapa de
la realización del informe de auditoría médica de caso.
El debido proceso de
auditoría médica está constituido de cuatro etapas que son: planeamiento,
ejecución, elaboración de informe, seguimiento de las recomendaciones. La
planificación consiste en obtener una información general sobre los
procesos de atención relacionados con el caso en estudio que en nuestro caso se
trata del cuadro de hemorragia digestiva inducida por medicamentos, con lo cual
establecemos las bases teóricas para el análisis y requerimiento del sistema a
auditar. En la fase de ejecución verificamos la información obtenida con
la realización de los procedimientos plasmados en la historia clínica de la
paciente, es la parte más importante del proceso en que comparamos lo realizado
en la práctica médica cotejándolo con las normas previamente establecidas y de
conocimiento promedio por los profesionales de la medicina. Luego vamos
juntando la información y datos obtenidos para realizar la elaboración del
informe. En esta parte debe precisar las conclusiones, recomendaciones, los
hechos hallados y al personal involucrado. Puede que en las recomendaciones se
indique que el caso pase a otra instancia de investigación según el grado de
compromiso de responsabilidades. El seguimiento de las recomendaciones
consiste en que el equipo auditor deberá verificar periódicamente la
implementación de las recomendaciones de acuerdo a los plazos señalados, luego
del cual realizará un informe del seguimiento realizado.
Cabe señalar algunos procedimientos
específicos para el debido proceso de Auditoría del Caso que nos ocupa, siendo
el primer paso fundamental el obtener la historia clínica de la paciente. En
efecto el interesado (hijo) no contaba con la historia clínica, se le instruyó
a que solicite como es su derecho por ser familiar directo a que pida por
escrito una copia de su historia clínica completa debidamente foliada por la
institución. Luego realizamos una recopilación de los documentos pertinentes
para el caso obteniendo los documentos indicados. Para la evaluación de los
actos asistenciales consideramos los criterios clínicos que permiten esclarecer
el adecuado proceder de los actos asistenciales analizados, como oportunidad de
la intervención, pertinencia, utilización del consentimiento informado entre
otros.
Finalmente realizamos el informe de
auditoría de caso según lo estipulado por la Norma Técnica de la Auditoría de
la Calidad de Atención en Salud y la Directiva Administrativa de Auditoría Médica de Caso, que indican que el
informe de Auditoría de la Calidad de los registros en Auditoría de Caso está
constituida por las siguientes ocho partes: 1.- Antecedentes 2.- Origen de la
Auditoría 3.- Tipo de auditoría 4.- Alcance de la Auditoría 5.- Información clínica 6.- Observaciones 7.- Conclusiones 8.- Recomendaciones.
Atentamente.
INFORME
DE AUDITORÍA MÉDICA DE CASO
DE
LA CLINICA SAN JUAN BAUTISTA
1.- ANTECEDENTES
En los antecedentes es importante considerar los hechos
principales que motivaron la realización de la auditoría médica, que en el
presente caso fue el fallecimiento de la paciente durante una atención médica,
la cronología del hecho y la solicitud
del familiar (hijo). Por lo cual indicamos que:
El
interesado Sr. J.C.A (hijo), solicita analizar si la calidad de la atención
médica a su señora madre L. CH. A. fue la adecuada, oportuna, y conforme a los
derechos del paciente, si se observaron las normas y guías de práctica clínica
pertinentes para el caso en el tiempo que duró su internamiento en la clínica
San Juan Bautista. La paciente fue internada en dicha clínica en la fecha del
22 de febrero 2009 y falleció estando internada en la fecha del 24 de marzo
2009.
2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA
En el origen de la auditoría se debe señalar el documento
que ha originado la realización de la auditoría.
A
petición del interesado Sr. J. C.A (hijo) por escrito, se procede a realizar la
auditoría de la Historia clínica correspondiente a la paciente L. CH. A. Nº
211888 expedida por la San Juan Bautista constituido por 319 páginas
numeradas por archivo de la Clínica. En su documento de queja señala el Sr.
J.C.A. que su madre falleció en la clínica por atención médica negligente,
entre otros al haber sido expuesta al
previsible efecto adverso tóxico gastrointestinal del medicamento Ketorolaco que
le produjo hemorragia digestiva Shock Hipovolémico y fallecimiento.
3.- ALCANDE DE LA AUDITORÍA
Señala el ámbito o delimitación en el cual se realiza la
auditoría, que en nuestro caso específico son los cuidados médicos realizados
en la clínica, plasmados en la historia clínica.
La
presente auditoría comprende el análisis
crítico y sistemático de la calidad de la atención médica registrada en la
historia clínica Nº 211888 de la paciente L.CH.A. incluyendo los antecedentes,
diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos, análisis clínicos, que
repercutieron en el desenlace clínico del fallecimiento de la paciente
determinando si los actos médicos realizados han sido adecuados y si los
cuidados médicos dados a la paciente reflejan el cumplimiento de las normas
establecidas que regulan el ejercicio profesional médico.
4.- INFORMACIÓN CLÍNICA
Comprende una redacción en forma breve de la información
concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la
historia clínica: registros asistenciales médicos, de enfermería, hospitalarios,
antecedentes de enfermedad, interconsultas, evoluciones, terapéutica,
procedimientos dada a la paciente.
REGISTRO
DE ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE LA PACIENTE L. CH. A.
Conforme
notas de atenciones médicas en consultorio externo. La anciana paciente Luisa
Allan Chienda de 80 años de edad, padecía
de anemia, plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro
inferior izquierdo.
Lo que indica que estos padecimientos de la paciente
registrados reiteradamente en la historia clínica debían ser de pleno
conocimiento de los profesionales de la salud en las atenciones a la paciente.
REGISTROS
DE ATENCIÓN DURANTE EL INTERNAMIENTO EN LA CLÍNICA ENTRE EL 22 DE FEBRERO AL 24 DE MARZO 2009
Registros
de ingreso de la paciente a la clínica el 22 de febrero 2009
En la
fecha del 22 de febrero 2009 acude por el servicio de emergencia de la clínica
por presentar un cuadro de dolor en pierna y miembro inferior izquierdo. La
médico neurocirujano M. E. L. C. evalúa la paciente (no registra hora de
atención) diagnostica fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica como tratamiento una
vertebroplastía indicando el internamiento de la paciente según orden de
hospitalización sellada y firmada a las 2.30 de la tarde asumiendo la condición
de médico tratante. La orden de hospitalización no registra el diagnóstico (Pág.
24).
Registros de Interconsultas
En
los días posteriores la médico tratante M. E. L. CH. Cursa una serie de
interconsultas:
El
23 de febrero 2009, solicita Interconsulta al Cardiólogo: El cardiólogo registra
atención sin historia clínica, que la paciente padece de Insuficiencia renal
crónica (IRC), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM),
dislipidemia, hipotiroidismo, anemia. Luego de su evaluación diagnostica 1.-
Hipertensión arterial controlada 2.- descartar cardiopatía coronaria 3.- Anemia (Pág. 33).
El
23 de febrero 2009, solicita
interconsulta al Endocrinólogo. El endocrinólogo registra el diagnóstico
de Diabetes méllitus y enfermedad de
hipotiroidismo. Indicando el tratamiento para la diabetes (Pag.35).
El
26 de febrero 2009, solicita interconsulta al Hematólogo. El hematólogo
registra que la paciente padece de insuficiencia renal crónica severa (IRC),
anemia, plaquetopenia.
El
27 de febrero 2009, solicita
interconsulta al Nefrólogo. El nefrólogo registra el diagnóstico de diabetes mellitus, ingresa por múltiples
fracturas en la columna + anemia severa. Anota que en enero la hemoglobina
estuvo en 9 gramos y que ahora en febrero está en 5 gramos. Que además presenta
la Urea y Creatinina elevados.
Registros de prescripción y administración del
medicamento ketorolaco
Entre
las fechas del 25 de febrero al 15 de marzo 2009 (16 días), consta
registrado en las indicaciones
terapéuticas de la historia clínica que la Dra. M. E. L. CH. indicó administrar
a la paciente por vía parenteral (endovenoso) el medicamento ketorolaco
(Pag.85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97). Durante estos 16 días
(dieciséis) la cantidad total de ketorolaco prescrito fue de 2,820 miligramos.
La misma que se aplicó en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por vía
endovenosa. Tal como consta en las notas
de enfermería y en el Kárdex de control de aplicación de medicamentos. (Pag. 111,
112, 114, 116, 117, 118, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 133,
134, 135, 187,188, 189).
Registros
de hemorragia digestiva alta
(HDA) y shock hipovolémico
El
Médico Internista J. M. registra su
atención a las 01 horas del 16 de marzo 2009 anotando que se acude al llamado
de enfermería por disminución de la presión arterial y sangrado digestivo
bajo. Presión arterial 70/40. Diagnostica Shock hipovolémico /anemia aguda
indica transfundir 2 unidades de sangre. Se coordina con banco de sangre para
transfusión sanguínea. Se canaliza vía y se inicia transfusión de dos unidades
por dos vías. A las 06 horas anota hemoglobina 3.2. y que persiste el sangrado digestivo (Pág.
68).
A
las 9.30 am. el médico gastroenterólogo J. F. P. S. registra: paciente de 73
años. Diagnóstico (ilegible). Se revisa historia clínica y se examina a
paciente llegándose a conclusiones siguientes: hemorragia digestiva alta
(HDA). Sugiriendo estudio endoscópico digestivo. Anota que se conversa con
la paciente la cual se niega al estudio endoscópico digestivo. (Pág 40).
Realización de endoscopía digestiva
No se encuentra en la historia clínica el Consentimiento
Informado para la realización de la endoscopía digestiva.
El
informe del procedimiento de video- esofagogastroduodenoscopía (Pág. 7) realizado
por el médico J. F. P. S. registra: DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: 1. ÚLCERAS
GÁSTRICAS FORREST IIA y II C. 2. ÚLCERAS
DUODENALES FORREST IIA y IIC 3. ESCLEROTERAPIA
ENDOSCÓPICA 4.- COLOCACIÓN DE CLIPS
HEMOSTÁTICOS.
Registros de continuación de hemorragia digestiva
A
las 18 horas del 16/03/2009 la paciente
presenta 3 episodios de deposiciones con sangre, 1 con melena, 2 y 3 rojo vivo
(Pag. 137).
A partir de las 19 horas del 16 de marzo 2009,
las notas de enfermería de la licenciada S. M. registra que (Pág. 138):
×
A las 19 horas está pasando
el V paquete globular.
×
A las 20 horas registra que
se inicia transfusión de paquete globular.
×
A las 21 horas paciente
realiza melena con coágulos, se realiza aseo genital.
×
A las 01 horas paciente
realiza tercera deposición melena, sangrado color rojo con coágulos. Se
realiza aseo perineal.
×
A las 05.00 horas paciente nuevamente
realiza deposición melena en gran cantidad. Se realiza aseo perineal.
×
A las 06.00 horas registra
paciente en observación permanente.
El
17 de marzo 2009, a las 07 horas, el
médico cirujano J. M. registra su atención anotando: Presión arterial 120 /50.
Frecuencia Cardiaca 110. Presentó hematoquezia. Pendiente exámenes de
laboratorio (Pág. 70).
El
18 de de marzo 2009 consta una nota de evolución médica: paciente hace dos días
con Hemorrágia digestiva alta (HDA) por úlceras sangrantes que se activan
por AINES (anti inflamatorios no esteriodeos).
El
20 de marzo 2009, a las 24 horas, la enfermera Giovanna Castro Galván registra
que paciente presenta deposición con sangre aproximadamente 700 cc.
Presión arterial 60/20 mmHg. El Dr. M.S.V. evalúa indica subirla a la Unidad de
Cuidados Intensivos (Pág. 153)
El
21 de marzo, la Dra. M. E. L. CH. registra su atención indicando paciente en la
madrugada presentó hemorragia digestiva baja con coágulos y
descompensación hemodinámica, hipotensión y palidez. Persistencia de cifras
bajas de hemoglobina. En el plan de trabajo indica proctosigmoido con extensión colon. Transfusión
sanguínea para corrección hematológica (Pág. 75).
A
las 12 horas del 21 de marzo 2009, la
enfermera de turno registra que la paciente presenta hematoquezia 200 cc.
(Pág. 154). A las 16 horas la enfermera de turno registra que la paciente presentó
hematoquezia 200 cc. (Pág. 155). A las 19 horas enfermera de turno registra
paciente en mal estado general, con palidez marcada, a las 19.10 horas presenta
hematoquezia (Pág. 161).
A
las 23.30 horas del 21 de marzo 2009, el médico M. S. V. registra su atención
anotando persistencia de deposiciones melénicas aspecto hematoquezia
presentando nuevo episodio reciente de 200 cc (volumen total aproximadamente 600
cc). Mantiene funciones vitales controladas. Presión arterial 140/80. Se
administró concentrado de plaquetas más paquete globular (Pág. 75, 76)
A
horas 3 de la mañana del 22 de marzo 2009, personal de enfermería registra que la paciente realiza deposición
hematoquezia (Pág. 156).
A
horas 08 am. Del 22 de mazo 2009, la enfermera S. M. registra que la paciente realiza
deposición melena, hematoquezia rojo vivo. A las 13 horas nuevamente la
paciente realiza deposición melena. A las 16 horas registra paciente con melenas frecuentes (Pág
162).
El
22 de marzo 2009, a horas 09.00, el médico internista R. J. P. V. registra su
atención anotando que la paciente presenta actualmente los problemas de Anemia
aguda y hemorragia digestiva alta HDA (melenas y hematoquezia). Con
problemas previos de Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
dislipidemia, hipotiroidismo. Continua hematoquezia 1000 cc (ayer). Paciente
con hemorragia digestiva alta (HDA) hemodinámicamente inestable. Hb: 7.7 gr%.
(Pág. 76, 77)
A
las 16.50 horas del 22 de marzo 2009, el médico internista R. J. P. V.,
registra su atención anotando paciente con sangrado profuso enteral
(hematoquezia), palidez severa. Su hemoglobina antes de transfusión 7.7
gr%. Plaquetas 39,000. La posibilidad de hemorragia digestiva alta y hemorragia
digestiva baja por lesión sangrante y trombocitopenia de etiología no precisa
(autoinmune) plantea el pronóstico muy reservado. Paciente con palidez marcada.
(Pág. 77)
A
las 8.40 pm, las notas de evolución del médico internista A. A. S. registra que
paciente despierta, lúcida, pálida, taquicardica, durante el día continua con deposiciones
hematoquésicas. Hoy le pasaron dos unidades de plaquetas uno a las 9 am. Y
otro a las 3 pm. Control de Hemoglobina: 5.5 gr. Hematocrito: 16.8. Plaquetas 25,000. Se comunica por teléfono el
estado de la paciente al Dr. P. (gastroenterólogo) por el sangrado que
debe ser evaluado. (Pág. 78).
El
23 de marzo 2009, a horas 7.30 am. El médico A. A. S. registra paciente
despierta, lúcida, pálida, taquicárdica. Continua con hematoquezia
durante la madrugada presentó en tres oportunidades (en total 800 cc.
Aproximadamente) Por lo que se transfunde 2 paquetes globulares y 5
unidades de plaquetas. Indica como plan reevaluación por gastroenterología.
(Pág. 78).
El
23 de marzo 2009, a horas 8 am. El Gastroenterólogo J. F. P. S. registra que hoy
se la llevará a la sala de endoscopía para realizar una endoscopía digestiva
alta pero la paciente se negó al procedimiento (No se encuentra en la historia clínica el formato de consentimiento
con la negativa de la paciente y familiar testigo), por lo cual no se
realizará hasta no obtener su consentimiento. Las plaquetas ayer a las 19.37 horas: 25,000/mm3..
Hematocrito ayer: 16.8 %. Paciente con mala evolución, con sangrado
digestivo, sugiero gammagrafía con glóbulos rojos marcados para determinar
lugar del sangrado. (Pág. 80).
El
23 de marzo 2009, (no se registra la hora). La médico neuróloga tratante M. E. L. CH. registra su atención anotando
que considerando la persistencia del episodio de sangrado de la vía digestiva
baja y no considerando la paciente la opción de endoscopía baja, colonoscopía,
proctosigmoidoscopía. Se le hace firmar desautorización del examen con
exoneración de responsabilidades de la institución por lo que pudiera devenir
shock y deceso por sangrado pertinaz (No
se encuentra en la historia clínica el formato de consentimiento informado con
la negativa de la paciente y familiar testigo) (Pág 80).
Registro de continuación de hemorragia
digestiva, shock hipovolémico y fallecimiento
El
Dr. J.M. registra su atención el 23 de
marzo 2009 (no registra la hora) anotando que paciente presenta problemas de
hemorragia digestiva baja (HDB) y hemorragia digestiva alta (HDA), anemia aguda
más trombocitopenia, shock hipovolémico. Hemoglobina 4 gr. Plaquetas
23,000. Indica como plan transfundir glóbulos rojos. (Pág. 82).
El
24 de marzo 2009, a horas 8 am. El
médico M. S. registra paciente de
72 años
con múltiples problemas de sumación, hemorragia digestiva, con probable
nivel de enterorragia con compromiso multifactorial más pancitopenia severa más
síndrome post transfucional múltiple más inestabilidad hemodinámica en últimas
horas, recibió 4 unidades de sangre últimas. Actualmente en mal estado general,
palidez severa, sensorio deprimido, respiración boqueante, con oxígeno
suplementario, pulso arterial no palpable, desaturación, quemosis, edemas ++
miembros. Continuar soporte. Pronóstico malo. A horas 8.25 am. Constata
fallecimiento, ausencia de signos vitales. Se comunica a médico tratante. (Pág.
83).
En
la epicrisis realizada por la médico neurocirujano tratante Dra. M. E. L. CH.
registra que por persistir el sangrado digestivo la paciente recibe 10
paquetes globulares indicando como evolución que la paciente fallece por
presentar paro cardiorrespiratorio (Pág. 198).
5.- OBSERVACIONES
Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus
componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución,
intervenciones y demás aspectos relacionados con la atención del paciente, en
función de la información que sustente el mejor proceder según los
conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas
éticas recomendadas. La observación resultante deber ser producto de la
interrelación de sus componentes consistentes en la condición, criterio, causa
y efecto. Son circunstancias significativas identificadas durante la auditoría
y que pueden motivar oportunidades de mejora.
Observación
Sumilla (Consiste
en el título que mejor describe el hecho observado)
Prescripción y administración de dosis excesiva y tóxicas
del medicamento ketorolaco que produjo el previsible efecto adverso de hemorragia
digestiva alta (HDA)
Condición (Es
la descripción de la situación irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de
desviación debe ser evidenciado)
Conforme
los registros en la historia clínica, la médico neurocirujano M.E.L. CH.
prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio ketorolaco
(ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de febrero al
15 de marzo 2009 . Cantidad que según los kardex de enfermería se aplicó a la paciente
L. CH. A. en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por vía endovenosa. Dosis
excesiva de ketorolaco administrado a la anciana paciente de 80 años de edad,
que produjo el previsible efecto adverso
de lesión a la mucosa digestiva caracterizado por múltiples ulceraciones que
dieron lugar a la hemorragia digestiva alta que se hizo evidente el 16 de marzo 2009 por reiteradas melenas y
persistencia del sangrado hasta el shock hipovolémico.
Criterio (Son
las normas de carácter general o específica que regula la condición encontrada)
El informe Técnico Nº 39-2005 sobre el KETOROLACO de 60
mg/ 2ml inyectable, del área de uso racional de medicamentos de la Dirección
General de Medicamentos Insumos y Drogas DIGEMID
indica que la dosis máxima en ancianos es de 60 mg por día y que la duración
máxima de tratamiento parenteral es de dos días. Debe administrarse con
precaución en pacientes con hipertensión arterial, discrasias sanguíneas,
insuficiencia renal. Los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos
de los AINES como el ketorolaco, el riesgo de padecer de enfermedad ulcerosa
grave está incrementado en mayores de 65 años.
El Informe Técnico Nº 09-2010 sobre el KETOROLACO de 60
mg/ 2ml inyectable de la Dirección General de Medicamentos Insumos y
Drogas DIGEMID indica
entre las precauciones y advertencias del efecto adverso del Ketorolaco de
producir hemorragias, úlceras y perforaciones gastrointestinales, puede
producir toxicidad grave incluyendo irritación gastrointestinal, sangrado,
ulceración y perforación, en ocasiones mortales en particular en ancianos. Estas alteraciones
pueden presentarse en cualquier momento incluso sin síntomas previos. Existe un
mayor riesgo de perforación, hemorragia o ulceración en pacientes ancianos o
debilitados. El riesgo de toxicidad es más elevado si se emplean en periodos de
tiempo prolongados a los autorizados. Debido a que el ketorolaco y sus
metabolitos se excretan principalmente por el riñon, los pacientes con una insuficiencia
renal importante no deberían ser tratados con ketorolaco.
El Manual de buenas prácticas de prescripción
médica del Ministerio de Salud Dirección General de Medicamentos Insumos y
Drogas- 2005, indica que la prescripción médica es el resultado de un proceso
lógico deductivo de gran sentido de responsabilidad mediante el cual el médico
debe realizar primero una evaluación integral que permita identificar los
problemas de salud del enfermo luego
del cual concluye en una orientación diagnóstica que le permita seleccionar la
terapéutica adecuada realizando una buena prescripción consistente en maximizar
la efectividad en el uso del medicamento y minimizar los riesgos a los que
se somete al paciente al usar el medicamento. Al prescribir un medicamente,
brindar la información que requiera el paciente, comprobar que conoce los
riesgos a que se somete al paciente al utilizar un medicamento. Se debe
recordar que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias
de la prescripción. En el proceso de la
terapéutica racional el médico debe realizar una historia clínica acuciosa,
tener en cuenta los antecedentes patológicos, un examen físico sistemático y
completo, uso de exámenes auxiliares cuando sean necesarios. Hará una relación
de los posibles tratamientos eligiendo, entre los productos disponibles en el
mercado, el o los medicamentos sobre la base de su perfil farmacológico de
eficacia, seguridad, conveniencia y costo. La Seguridad: Es la característica
de un medicamento que garantiza su uso con una probabilidad muy pequeña de
causar reacciones adversas. Sobre los efectos adversos siempre debe preguntarse
¿Qué efectos indeseables podrían ocurrir?, ¿cómo reconocerlos? ¿Cuánto tiempo durarán?, ¿gravedad?, ¿qué hacer si
ocurren? ¿Por cuánto tiempo debe tomar el
medicamento?. Tener en cuenta las dosis máximas recomendadas. Debe supervisar
la evolución del tratamiento.
La Ley General de Salud Ley Nº 26842 indica en el artículo 15º inciso g)
que los pacientes tienen derecho A que se le dé, en
términos comprensibles, información completa y continuada sobre su proceso,
incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre
los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los
medicamentos que se le prescriban y administren. El artículo 26º señala que Al prescribir
medicamentos el médico deben consignar obligatoriamente su Denominación Común
Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviera, la forma farmacéutica,
posología, dosis y período de administración. Asimismo, están obligados
a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones
adversas e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las precauciones
que debe observar para su uso correcto y seguro.
El Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo en el Artículo 26º indica: De conformidad
con lo dispuesto en el Artículo 26° de la Ley General de Salud, los
profesionales médicos al prescribir medicamentos están obligados a informar al
paciente o familiar responsable sobre los riesgos, contraindicaciones,
reacciones adversas e interacciones que su administración puede ocasionar y
sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.
El Código de Ética del Colegio Médico
prescribe en el Artículo 79° que el médico está facultado para proponer el
tratamiento a su paciente y es responsable de lo que le prescribe. En el
Artículo 80° se indica al prescribir medicamentos está obligado a
informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas
e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las
precauciones que debe observar para su
uso correcto y seguro.
El Colegio Médico del Perú reparte a los
médicos de la orden de manera gratuita
el PLM Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. En el
año 2008 fue entregada la edición 20. El Señor Decano Amador Vargas Guerra en
la contratapa de esta edición suscribe que anualmente se producen más decesos
en América del Norte por errores de medicación que por accidente de tránsito.
La génesis de los errores de medicación incluye la falta de información de los
médicos en farmacocinética, farmacodinámica, la dispensación inadecuada, la
ausencia de farmacovigilancia. En ese horizonte la entrega del PLM aporta una
visión panorámica relevante de los medicamentos, ordenados alfabéticamente, con
el objeto de revertir las prescripciones irracionales que dan lugar a los
eventos no deseados y sobre todo previsibles. En el interior de este
diccionario se describe la dosis y administración correcta del ketorolaco.
Causa (razón fundamental por la cual
ocurrió la condición o el motivo por el que no se cumplió el criterio o norma)
La
médico neurocirujano M. E. L. CH. al momento de prescribir el ketorolaco a la
paciente no tuvo en cuenta las recomendaciones contenidas en la Ley General de
Salud, en el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo, en el Manual de buenas prácticas
de prescripción médica del Ministerio de Salud Dirección General de
Medicamentos Insumos y Drogas 2005, como no tuvo en cuenta el uso racional del
medicamento señalado por la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas
DIGEMID, y lo indicado en el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas
PLM repartidas por el Colegio Médico. No
tuvo en cuenta tampoco las recomendaciones éticas del colegio médico del Perú
al prescribir medicamentos. Siendo
que en todas estas normas la principal recomendación es la de tener conocimiento los riesgos y efectos adversos del medicamento
que se prescribe.
Del
análisis de los registros de la historia clínica se evidencia que para la
prescripción del ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una
persona anciana de 80 años de edad en quien había que tener precaución al momento
de prescribir el medicamento. Tampoco se tuvo en cuenta que la paciente L. CH.
A. presentaba antecedentes de varias enfermedades los cuales venía padeciendo. En
efecto, según los registros antes de su internamiento en la Clínica el 22 de
febrero 2009 Padecía de anemia,
plaquetopenia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal
crónica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo. Estas
enfermedades presentes en la paciente anciana hacían de ella una persona muy
debilitada en quien había que tener mucha precaución al momento de prescribir
algún medicamento, especialmente al prescribir antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) como el ketorolaco dado su reconocido efecto lesivo gastrointestinal
particularmente en ancianos. Había que tener presente estas enfermedades
debilitantes como la amiloidosis cuyo padecimiento crónico produce fragilidad vascular y pérdida de respuesta
vasomotora y predisposición a hemorragias
digestivas que se precipitan con el efecto tóxico gastrolesivo del ketorolaco.
Con
respecto a la prescripción del ketorolaco a la paciente anciana con
padecimiento de Insuficiencia renal crónica, según los registros en la historia
clínica no se ha tenido en cuenta este padecimiento del rinón. El resultados de
20.63 ml/min (siendo el valor normal en mujeres de 70-120 ml/min) depuración de
creatinina endógena en la fecha del 01 de marzo 2009 (quinto día de prescripción de ketorolaco) indica que la paciente venía padeciendo de una severa insuficiencia renal siendo la
recomendación que debido a la insuficiencia renal importante la paciente no ha
debido ser tratada con ketorolaco según informe técnico de la DIGEMID. Puesto
que el ketorolaco se elimina preferentemente por el riñón que al estar en
insuficiencia genera acumulación del fármaco y prolongando su permanencia en
sangre incrementado el riesgo de sus efectos adversos.
Efecto (Consecuencia
real o potencial, cuantitativa o cualitativa que ocasiona el evento hallado)
La
prescripción sin sustento técnico profesional ni científico de dosis excesiva
de ketorolaco durante 16 días produjo en
la paciente las lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por
múltiples úlceras en el estómago y duodeno demostradas en la endoscopía, lesiones
que pudieron y debieron ser previstas
con una diligencia médica promedio, sin embargo se la expuso al peligro del
efecto adverso de hemorragia digestiva que se presentó, persistió y agravó
hasta producir la muerte de la paciente por shock hipovolémico.
El mecanismo
farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel gastrointestinal es
porque los anti inflamatorios no
esteroideos AINE, como el ketorolaco, producen la inhibición sistemática de las
prostaglandinas, sustancias que intervienen en la reparación y defensa de la
mucosa intestinal. El efecto neto es que alteran la barrera mucosa protectora frente al ácido gástrico. Éste
ácido junto con la acción corrosiva de la pepsina, exacerba y potencia el daño
mucoso gástrico iniciado por el efecto de la inhibición de prostaglandinas.
Este mecanismo de acción es el mismo cualquiera sea la vía de administración
del ketorolaco, oral, intramuscular o endovenoso.
Estas
lesiones han quedado evidenciadas en el informe de endoscopía digestiva
realizada por el médico gastroenterólogo J. F. P. S. en la fecha del 16 de marzo 2009 donde se
describe: lesiones en el estómago caracterizado por mucosa con punteado
petequial rojizo difuso, múltiples
úlceras menores de 10 mm con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido. Lesiones
en el duodeno caracterizado por eritema, congestión, múltiples úlceras menores
de 12 mm con nichos con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido rojizo. Diagnóstico:
úlceras gástricas, ulceras duodenales, gastroduodenitis erosiva.
6.- CONCLUSIONES
(Son juicios de carácter profesional basados en los
hechos resultantes de la evaluación realizada. Describen el resultado final del
caso analizado en concordancia con la descripción de los hechos expuestos, se
establece la correspondencia con los
parámetros de evaluación utilizados, así como también se señala al personal que
participó en los hechos descritos. En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir apreciaciones o
calificativos. Limitándose solo a señalar al personal que participó en los
diferentes eventos descritos. Cada una de las observaciones tiene sus
correspondientes conclusiones)
·
Los registros de la atención
médica en historia clínica Nº 211888 de la
anciana paciente de 80 años de edad debilitada por varias enfermedades que venía padeciendo, evidencian
que fue expuesta al peligro del previsible efecto adversos gastrolesivo del
medicamento ketorolaco. Los registros demuestran que por indicación de la Dra.
M. E. L. CH. se prescribió y administró dosis excesiva y tóxicas del
medicamento ketorolaco lo que le produjo el previsible efecto adverso de
hemorragia digestiva que pudo y debió evitarse si se hubiera observado el deber
de cuidado promedio al prescribir el ketorolaco. La norma técnica indica que la
dosis máxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por día y que la duración
máxima de tratamiento parenteral es de dos días. A la paciente se le aplicó dosis
diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16 días, acumulando una dosis
total de 2,820 mg.
·
El procedimiento de endoscopía digestiva del 16 de marzo 2009 por
el médico gastroenterólogo J. F. P. S. fue realizada sin consentimiento
informado de la paciente. Lo que sustenta que
no se informó los riesgos, beneficios y la finalidad del procedimiento
de detener el sangrado y de considerar
la previsible recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la
paciente. Lo que evidencia la pérdida
del deber de cuidado médico promedio de seguimiento y vigilancia de la
previsible continuación del sangrado digestivo dado el alto riesgo de la
anciana paciente, objetivado en que no se realizó una nueva endoscopía
digestiva ante la continuidad del sangrado.
·
Los registros de médicos y
enfermeras evidencian que el sangrado digestivo persistió de manera
intermitente después de la endoscopía digestiva del 16/03/09 evidenciados en reiteradas melenas y hematoquezias agravándose
el sangrado hasta causar el fallecimiento
de la paciente por Shock Hipovolémico el 24 de marzo 2009.
·
Se ha evidenciado deficiencias de muchos de los
registros médicos efectuados en la historia clínica como lo encontrado en el
examen general y regional lo que dio lugar a que no se acredite adecuadamente
los previsibles riesgos debido al trabajo profesional descuidado respecto del
obligado cumplimiento de la norma
técnica de historia clínica y se
precipiten las injustificables
complicaciones que presentó la paciente. En la historia clínica se evidencia:
×
Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.
×
No registro de la hora de la atención.
×
Falta de anotación de fechas.
×
Evaluación focalizada y no integral.
×
Comentarios, sin precisar detalles clínicos
relevantes.
×
Registros evidencias la Ausencia de Guía de
Práctica Clínica.
×
No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.
×
Orden de hospitalización sin registrar el
diagnóstico.
×
Atención médica sin historia clínica.
×
Falta de sello y firma en las atenciones médicas.
×
Falta del formato de consentimiento informado
para procedimiento de endoscopía
digestiva.
×
Falta de formato de consentimiento informado
para procedimiento de Panangiografía.
·
Que según los registros médicos el fallecimiento
de la paciente L. Ch. A pudo y debió evitarse si se hubiera guardado la
diligencia médica promedio exigible consistente en considerar su ancianidad (80
años), su debilitado organismo por varias enfermedades y padecimientos como la
insuficiencia renal, hipertensión, diabetes, amiloiodosis, con la elemental
medida de no indicar ketorolaco dado el alto riesgo de sus reconocidos efectos
adversos. Pero lejos de este cuidado, se le prescribió y administró dosis
sumamente excesivas que le produjeron la lesión gastrointestinal. Otro instante
en que pudo haberse evitado el desenlace era la realización de una oportuna
segunda endoscopía digestiva cuando era
evidente que continuaba sangrando. Siendo la indicación precisa la realización
de una oportuna cirugía abierta para detener el sangrado y salvar a la
paciente. Decisiones de cuidado médico
exigible que no se hicieron.
7.- RECOMENDACIONES
(Describe las situaciones, condiciones,
correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados, en
concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas. Constituyen las
propuestas o sugerencias, orientadas a la adopción de las acciones tendientes a
mejorar o superar las condiciones que han sido evaluadas en relación a las
prestaciones asistenciales. Cada recomendación consta de tres partes: El
cargo de la autoridad a la que va dirigida. Lo que se recomienda, precisando
las acciones a seguir. El plazo que se otorga para el cumplimiento de la
misma.). Cada conclusión deriva en una o más recomendaciones de mejora de las
observaciones.
a. Que el
Director de la Clínica San Juan Bautista disponga de manera inmediata la realización
de actividades de capacitación para la prescripción responsable de los
medicamentos, especialmente lo relativo a los efectos adversos de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco.
b. Que el
Director de la Clínica San Juan Bautista implemente los formatos exigibles de
consentimiento informado para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento
conforme a lo indicado en las normas sobre consentimiento informado en el plazo
inmediato posible. Especialmente los relativos a endoscopía digestiva.
c. Que el
Director de la Clínica San Juan Bautista implemente la Guía de Práctica Clínica
para los procedimientos de Endoscopía Digestiva en coordinación con los médicos
especialistas en Gastroenterología, en el plazo de un mes.
d. Que el
Director de la Clínica San Juan Bautista implemente la realización de auditoría
continuas de los registros y la calidad de atención en las historias clínicas
del servicio de hospitalización en coordinación con los médicos auditores en el
plazo inmediato.
e. Que la
Dirección de la Clínica Padre San Juan
Bautista en coordinación con los médicos auditores verifique continuamente
mediante auditorías continuas de las historias hasta observar el debido
cumplimiento especialmente en lo relativo al Consentimiento Informado, según
disposiciones contenidas en la Norma Técnica
de Salud Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica para la Gestión de Historia
Clínica, Ley General de Salud N°26842 y
su modificatoria Ley N°29414 y exhorte a los médicos su cumplimiento bajo
responsabilidad.
f. Que el
interesado Sr. J. C. A. (hijo), tiene expedito su derecho de reclamo ante las
instancias pertinentes por el fallecimiento de su anciana madre L. Ch. A. de 80
años de edad, por Shock Hipovolémico debido a hemorragia digestiva causado por
el previsible efecto gastrolesivo del medicamento ketorolaco indicado en dosis
excesivas sin observar la norma técnica
de su prescripción. Estando bajo el
cuidado de médicos Staff que laboran bajo relación de dependencia en la clínica
San Juan Bautista. Siendo según ley responsables administrativa, ética, civil y
penal por los daños y perjuicios ocasionados a la paciente. Evidenciándose
relación de causalidad por la prescripción y administración de dosis excesiva y
tóxica de ketorolaco que produjo el previsible efecto adverso de hemorragia
digestiva alta que pudo y debió evitarse. Lo que traduce una pérdida del
exigible deber de cuidado profesional, inobservancia de las normas técnicas de
prescripción, exposición al peligro de los efectos tóxicos gastrolesivos
agravados con el fallecimiento de la paciente.
.......................................
TRABAJO DE CAMPO MÓDULO IX
El alumno debe realizar el informe de Auditoría Médica de Caso de otra historia clínica de acuerdo a los criterios establecidos en la NT Nº123-MINSA/DGSP V.01-2007. Enviar el informe al correo del docente lincolnmaylle@hotmail.com.
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TRABAJO DE CAMPO MÓDULO IX
El alumno debe realizar el informe de Auditoría Médica de Caso de otra historia clínica de acuerdo a los criterios establecidos en la NT Nº123-MINSA/DGSP V.01-2007. Enviar el informe al correo del docente lincolnmaylle@hotmail.com.
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