CAPACITACIÓN ESPECIALIZADA EN AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN EVIDENCIAS MEDIANTE LA MODALIDAD A DISTANCIA

martes, 3 de julio de 2012

MÓDULO IV: AUDITORÍA MÉDICA Y LA GESTIÓN POR PROCESOS

MÓDULO IV
AUDITORÍA Y LA GESTIÓN POR PROCESOS
Concepto de Gestión por Procesos
Teoría La Gestión por Procesos es una nueva forma de gerenciar los procesos empresariales en sustitución de la gestión tradicional basada en las funciones y es la vía principal de lograr la satisfacción del cliente, siendo la base fundamental para lograr los objetivos estratégicos de la organización a partir de optimizar la aportación de valor.
Se orienta a abordar los problemas de salud en forma rápida, ágil y sencilla, desde una visión centrada en el usuario externo y el proceso asistencial en sí mismo. Es una organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseñados para generar un resultado específico. Son actividades que agregan valor, que transforman insumos suministrados por proveedores internos o externos, en productos o servicios destinados a clientes internos o externos.
Los servicios de salud, de cierta manera se han quedado atrasados en la asimilación de estas nuevas concepciones y están necesitados de modelos, filosofías y herramientas dedicadas al tratamiento, análisis, gestión y mejora de los procesos conducentes al cumplimiento de la misión de la organización.
La gestión por proceso se centra en seis elementos fundamentales que son:


Enfoque centrado en el usuario: teniendo en cuenta sus necesidades y expectativas y midiendo su grado de satisfacción. Es el paso previo para diseñas un proceso.


Compromiso y participación activa de los profesionales: mediante el trabajo en equipo. Considerando que la atención del paciente empieza desde que ingresa a la institución. Los profesionales son los motores y protagonistas del cambio.
Sustento en la mejor práctica clínicas: A través de guías de práctica clínica mediante planes estandarizados de cuidado.
Desarrollo de un sistema de información integrado: Para la mejora continua.
Continuidad de la asistencia: Eliminación de acciones sin valor añadido.
Reingeniería: Rediseño total de los procesos.
Características de los procesos

  • Son definibles, repetibles, mensurables, predecibles.
  • Tienen un alcance limitado: tienen  un principio y un fin.
  • Tiene una entrada y una salida. La salida es el resultado.
  • El resultado de un proceso constituye generalmente la entrada del siguiente proceso
  • Cruza una o varios límites organizativos funcionales.
  • Es capaz  de cruzar horizontal o verticalmente la organización
  • Se requiere hablar de metas y fines en vez de acciones y medios.
  • Un proceso responde a la pregunta Qué?, no al cómo. Siendo el cómo el procedimiento
  • Genera una gran interacción entre las actividades y sectores que la conforman. Integración entre procesos, tecnología, información y áreas de negocios.
  • Un proceso se puede identificar, individualizar y diferenciar de otros procesos.
  • Es comprendido fácilmente por cualquier persona de la organización.
  • El nombre de cada proceso es sugerente de los conceptos y actividades incluidos en el mismo.
  • Los procesos varían en importancia y complejidad.
  • Las actividades dentro de él tienen un valor añadido.
  • Le caracteriza la presencia de un responsable llamado dueño del proceso.
  • Busca la eliminación de los despilfarros, errores, fallas y otras desviaciones derivados de procedimientos que no aportan valor añadido.
  • El éxito de la organización depende de que sus procesos empresariales estén orientados con su estrategia, misión y objetivos.
Clasificación de los procesos
Los procesos se pueden clasificar en función del impacto más o menos directo del usuario final.
Procesos Estratégicos: Procesos destinados a definir y controlar las metas de la empresa, sus políticas y estrategias. Estos procesos son gestionados directamente por la alta dirección en conjunto. Está relacionado con las actividades estratégicas de Misión, Visión, Políticas, Objetivos, Planificación, Desarrollo de Estrategias.
Procesos Operativos: Procesos destinados a llevar a cabo las acciones que permiten desarrollar las políticas y estrategias definidas para la empresa para dar servicio a los clientes. De estos procesos se encargan los directores funcionales, que deben contar con la cooperación de los otros directores y de sus equipos humanos.  Está relacionado con las actividades en contacto con el usuario como las prestaciones de salud. Dan cumplimiento a los objetivo. Engloban actividades que generan mayor valor añadido.
Procesos de Soporte o Apoyo: Procesos no directamente ligados a las acciones de desarrollo de las políticas, pero cuyo rendimiento influye directamente en el nivel de los procesos operativos. Está relacionado con la generación de Apoyo y Recurso como recursos humanos, comunicaciones internas, mantenimiento, logística, administración, capacitación, servicios generales.
Procesos en la atención médica
En la gestión procesos siempre se encuentra una oportunidad de mejora o necesidad de cambio  que aumenta el rendimiento en aspectos como productividad de las operaciones o disminución de defectos adversos. Actualmente las diferentes instituciones de salud vienen esforzándose por incorporar esta y otras herramientas y modelos de gestión del mundo industrial e intentan generalizar la revisión de los procesos como una práctica continua,  rutinaria, sistemática y como parte integrante de la cultura médica. Las normas ISO establecen que la organización debe identificar los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad y su aplicación a través de la organización y determinación de la secuencia e interacción de estos procesos
Dentro de una gestión por procesos el  sistema de salud busca reforzar el programa de perfeccionamiento gerencial y el de acreditación, eliminar las listas de espera quirúrgicas, disminuir la estadía hospitalaria, reducir, al menos en un 10%,  las camas hospitalarias que ociosas, elevar los ingresos en divisas por diferentes conceptos, y elevar la satisfacción de la población con el sistema de salud. Se tiene como objetivo lograr que los servicios hospitalarios sean excelentes, que tengan alta calidad, costos aceptables, y estén orientados a satisfacer las necesidades de los clientes. En consecuencia,  de incrementa la eficiencia y la calidad de los servicios, el mejoramiento de la institución mediante la competitividad y, se garantiza la sostenibilidad del sistema. El análisis por proceso debe generar soluciones potenciales: introducción de puntos de inspección y control lo más cercano posibles a las actividades donde se cometen errores, para detectar las desviaciones anticipadamente y tomar acciones correctivas, asignación de personal en aquellas actividades que han exhibido dificultades por déficit de personal especializado o establecimiento de indicadores en diferentes procesos entre otros.
 El proceso en el medio hospitalario
Se comienza con la identificación de los procesos, su clasificación y determinación de aquel clave para la organización. Al descomponer los procesos, en sus actividades y etapas, se pueden localizar las actividades que no aportan valor añadido para considerar su posible eliminación o mejoramiento, así como detectar fallos, errores, despilfarros y otras desviaciones.  Para comenzar la mejora en ellos y después extenderla al resto. Los procesos identificados como clave son la Gestión de la Calidad, Hospitalización y Medios diagnósticos.
El proceso de hospitalización es el corazón del hospital, y es considerado el de mayor impacto en los objetivos estratégicos de la organización y, por supuesto en los clientes. En tanto Gestión de la Calidad, al considerarse un proceso de gran relación con el resto de los procesos, tiene un impacto de gran magnitud en los clientes. Medios Diagnósticos es también vital pues de su actividad dependen otros procesos, fundamentalmente Hospitalización; su funcionamiento ha sido un tanto inestable por lo que fue evaluado de crítico.
El proceso de Medios Diagnóstico por ejemplo incluye en su constitución al equipo de trabajo compuesto por los especialistas, que ejecutan las diferentes actividades, y las jefaturas de Departamento. Se constituye de subprocesos relacionados, límites, grupos de interés, actividades relacionadas e indicadores. Los subprocesos principales fueron: Anatomía Patológica, Laboratorio Clínico y Hemoterapia, Microbiología e Imagenología.
Algunos procesos que se pueden mejorar en un hospital son los siguientes:
×          Eliminar la lista de espera quirúrgica
×          Disminuir las estadías hospitalarias.
×          Disminuir al 10% las camas ociosas hospitalarias.
×          Elevar los ingresos en divisas por diferentes conceptos.
×          Elevar la satisfacción de la población
×          Aumentar la eficiencia y la calidad de los servicios
×          Garantizar la sostenibilidad del sistema.
×          Lograr la alta calidad con costos aceptables.
×          Satisfacer las necesidades de los clientes.
×          Atención oportuna al cliente.
×          Optimización de los recursos.
×          Empleo óptimo de los recursos materiales.
×          En los procesos claves mejorar la gestión de la calidad, hospitalización y medios de diagnóstico.
×          Mejorar las atenciones de las interconsultas
×          Mejorar las atenciones quirúrgicas electivas
×          Mejorar las atenciones quirúrgicas de emergencia
×          Mejorar las cirugías ambulatorias.
×          Proceso de tratamiento médico por daños
×          Mejorar los procesos asistenciales
×       Algunos procesos asistenciales que se pueden mejorar: Cáncer de cérvix, Ca de mama, Ca de próstata, de la Hiperplasia Prostática Benigna, del embarazo parto y puerperio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fractura de cadera, catarata, colecistitis, colelitiasis, demencias, diabetes, accidente cerebro vascular, transplante hepático, insuficiencia venosa crónica, ansiedad, depresión, somatizaciones, diabetes.etc.
Mapas de procesos
Uno de los elementos que permite una rápida visualización para detectar las áreas débiles y que necesitan mejora es el uso  es extendido de los mapas de procesos que permiten la visualización y apreciación de las interrelaciones entre los procesos, subprocesos y actividades para perfeccionar los resultados que los clientes desean. La información obtenida a partir de los diagramas y mapas, permite el análisis de valor de cada una de las actividades que conforman el proceso con la finalidad de su mejora posterior. Las instituciones se auxilian de estas representaciones gráficas para obtener una información preliminar sobre sus tiempos, actividades e implicancias.
Permiten llegar a distinguir entre aquellas actividades que aportan valor añadido de las que no lo hacen, es decir que no proveen directamente nada a los grupos de interés o al resultado deseado, dentro de este contexto los mapas de procesos son la base para lograr una mejor gestión y orientarse hacia satisfacer al máximo las expectativas de los clientes. Los mapas que representan procesos son de gran utilidad para: Conocer cómo se llevan a cabo los trabajos. Analizar los pasos del proceso para reducir el ciclo de tiempo o aumentar la calidad. Utilizar el proceso actual como punto de partida para llevar a cabo proyectos de mejora del proceso. Orientar a nuevos empleados. Desarrollar formas alternas de realizar el trabajo en momentos críticos. Evaluar, establecer o fortalecer los indicadores o medidas de resultados. Cada diagrama debe someterse a una revisión exhaustiva para asegurar que las acciones que se representan son las que realmente se llevan a cabo.


La mejora del proceso se estructura en tres etapas:
La Etapa 1 se dedica al diagnóstico del proceso con apoyo del análisis de valor y evaluación de actividades y sus proveedores. Agrega otras variables que le dan un carácter integral al estudio, estas son: Análisis de costos, calculo de ciclos de tiempo: tiempo normado, tiempo real, análisis de riesgos y actividades de control: es preciso analizar indicadores, frecuencia del control, personal dedicado a ello, pertinencia o no de la actividad. Relacionado con ello está el análisis de estándares, normas, Nivel de servicio (combina el cumplimiento de cuatro variables de resultados, las cuales son una adaptación de las clásicas de los sistemas industriales, estas son:
Producción hospitalaria: el objetivo de este índice será medir la relación entre el nivel de actividad del proceso y la producción planificada del Hospital.
Tiempo de entrega: relación entre el tiempo real del ciclo y el normado.
Variedad de patologías atendidas: similar a los surtidos para una empresa manufacturera, el paciente es la principal materia prima de un servicio hospitalario. Cada paciente es diagnosticado con una patología cuyo conocimiento determina el tratamiento, recursos a utilizar. La medida en que la variedad de patologías atendidas por el proceso, se acerque a las posibles a atender da una idea de capacidad de oferta del servicio.
Planificación del proceso: camas, insumos, oferta, capacidad (como se realiza por pronóstico, experiencia o de acuerdo a lo que llegue) 
La etapa 2 corresponde a la mejora, apoyada en la utilización del benchmarking y donde finalmente se detallaran las oportunidades de mejora detectadas en el diagnóstico y el programa de mejora que recogerá la relación de la solución propuesta, responsables, prioridad y recursos.
En tanto, la etapa 3 es la evaluación del nivel alcanzado. En este paso juega un rol importante el diseño de los indicadores para monitorear el proceso en las nuevas condiciones, alineado con su misión y cercano a aquellos puntos o actividades donde se cometen errores y susceptible de la ocurrencia de riesgos biológicos, ambientales, etc.



Representación gráfica del proceso
Diagrama de flujo: Consiste en expresar gráficamente las distintas operaciones que comportan un procedimiento o parte de éste, hechos, movimientos o relaciones por medio de símbolos estableciendo su secuencia cronológica. Se aplica en identificar cómo se realiza una actividad existente, para investigar la existencia de errores o “cuellos de botella”, ayudan a rediseñar un proceso.
Diagrama de tiempos y movimientos: Permite identificar la actividad que se da en un proceso, el tiempo empleado en cada actividad, la distancia que hay entre una actividad y otra.
Diagrama de Causa- Efecto: Es la representación de varios elementos (causas) que pueden contribuir a un problema (efecto). También denominado gráfica de espina de pescado.
Diagrama de Pareto: En una comparación cuantitativa y ordenada de elementos o factores según su contribución a un determinado efecto.
Diagrama de Gant: Permite identificar la actividad en que se estará utilizando cada uno de los recursos y la duración de esa utilización, de tal modo que puedan evitarse periodos ociosos innecesarios y se dé también al gestor una visión completa de la utilización de los recursos que se encuentran bajo su supervisión.
Diagrama del árbol: Es una técnica que permite obtener una visión de conjunto de los medios necesarios para alcanzar una meta o resolver un problema.
Histograma de frecuencia: diagrama de frecuencia que reproduce en una forma simplificada la curva de frecuencia de una variable continua. Identifica patrones de ocurrencia de procesos, productos y servicios.



Indicadores
El uso de los indicadores es importante porque lo que no se mide no se puede controlar, y los que no se controla no se puede gestionar. Miden la forma y la intensidad de cómo están siendo utilizadas los recursos. Por ejemplo los indicadores de productividad que son el número de actividades  que los profesionales realizan en una unidad de tiempo, por ejemplo el número de densitometrías. Son fundamentales para poder interpretar lo que está ocurriendo. Para tomar medidas cuando las variables se salen de los límites establecidos. Definen la necesidad de introducir un cambio y poder evaluar sus consecuencias. Permite planificar actividades para dar respuesta a nuevas necesidades.
Para gestionar una organización debemos previamente conocerla en profundidad, conocer nuestros servicios, nuestras actividades, nuestros usuarios y nuestro entorno. La selección de indicadores tiene un impacto vital en la operación y dirección de la organización, y el conocimiento de los factores que influencian el comportamiento y el desempeño.
Los indicadores de gestión deben focalizarse en las acciones y servicios previstos en cada nivel de la organización para lograr sus objetivos. Los indicadores de la alta dirección se dirigirán a asuntos corporativos. Los indicadores de los órganos de línea se focalizarán en actividades operativas cotidianas.
Para la construcción de los indicadores se debe tener en cuenta el nombre del indicador, la dimensión, la justificación, la fórmula, la explicación de términos, la población, el tipo, la fuente de datos, el estándar, los comentarios.

LA GESTIÓN POR PROCESOS EN EL MEDIO  
HOSPITALARIO

Teoría El éxito de toda organización depende de que sus procesos  estén alineados con su estrategia, misión y objetivos, por esto el principal punto de análisis lo constituye precisamente la gestión en la empresa basada en los procesos que la integran. De ahí, que el enfoque en procesos, después de muchos años de haberse aplicado, constituye actualmente una herramienta de gran utilidad. 
Caracterización y clasificación del sistema.
Existen disímiles herramientas para la caracterización de los sistemas; con elementos modernos de acuerdo a las exigencias del mundo empresarial de hoy que son: Limite y frontera. Medio o entorno. Análisis estratégico. Cartera de productos/ servicios. Estudios de procesos. Transformación. Recursos empresariales. Resultados. Retroalimentación y control. Estabilidad. Flexibilidad. Inercia. Jerarquía. Agregado a esto se podrían utilizar un conjunto de variables que servirán para caracterizar estos servicios: Calificación del personal. Presencia necesaria del cliente (paciente). Grado de satisfacción de necesidades personales  Relación continua entre cliente (paciente) y proveedor (personal facultativo y de enfermería). Adaptación del servicio al cliente (cada paciente es un caso).
Como cualquier empresa, el hospital, en función de su misión y objetivos, se dirige a un grupo de pacientes determinados, y a partir de ellos se debe organizar los servicios. El resultado de este paso debe ser a) los tipos de pacientes que se atienden en dicho hospital, b) los servicios hospitalarios más frecuentes y cuantos pacientes se atienden en ello. Todo esto permitiría evaluar casuísticamente el desempeño de distintos indicadores como estadía hospitalaria o infección intrahospitalaria e identificar a su vez la causa raíz.

Identificación y análisis de los procesos.
En esta fase se realizará una lista de todos los procesos y actividades que se desarrollan en la organización con las premisas siguientes: El nombre asignado a cada proceso debe ser sencillo y representativo de los conceptos y actividades incluidos en él. Asimismo, el proceso tiene que ser fácilmente comprendido por cualquier persona de la organización. La totalidad de las actividades desarrolladas en la organización deben estar incluidas en alguno de los procesos listados. En caso contrario deben tender a desaparecer. Se recomienda que el número de procesos oscile entre 10 y 25 en función del tipo de empresa pues la identificación de pocos o demasiados procesos incrementa la dificultad de su gestión posterior.
Se puede tomar como referencia otras listas afines al sector de salud. 

Una vez identificado y definido cada proceso, el equipo deberá dejar formalizada su misión, finalidad, actividades relacionadas, comienzo y fin, proveedores y clientes (más adelante se conforma la ficha de proceso con más información, de utilidad para el estudio y comprensión del proceso). Se recomienda la confección de una matriz de relaciones que permitirá conocer los procesos que más relacionados se encuentran con el resto y saber con cuáles se establece dicha relación, esto permitirá que se visualice y se comprenda mejor la interrelación existente en el sistema, lo que podrá apreciarse con posterioridad en el mapa general de procesos. 

Identificación de los procesos relevantes.
Una vez establecido el listado de los procesos por el equipo de proyecto, se deberá presentar al consejo de dirección para su revisión y aprobación. Posteriormente, para verificar la concordancia entre los implicados y seleccionar los procesos relevantes, se recomienda el método del coeficiente de Kendall. 
Para la selección de los procesos clave se propone aplicar la matriz de objetivos estratégicos, con la incorporación de otros elementos o criterios que el equipo considere oportunos, como es el caso de la repetitividad y la variabilidad como dos de las principales características de un proceso de servicio. El equipo del proyecto deberá valorar sobre la base de los aspectos siguientes: Calcular el impacto del proceso en los objetivos estratégicos (IP): Para cada proceso se hará una valoración de la importancia del mismo teniendo en cuenta cuánto está involucrado con los objetivos estratégicos y/o metas de la organización.
Repercusión en el cliente: Las decisiones de la empresa inciden directamente o indirectamente en los clientes. Naturalmente este efecto ha sido considerado en la definición de los objetivos estratégicos, sin embargo, se recomienda realizar una reflexión individualizada para cada proceso acerca de las consecuencias que un posible rediseño tendría en los clientes de la organización. Las medidas de los procesos internos se centran en aquellos que tendrán el mayor impacto en la satisfacción del cliente y en la consecución de los objetivos financieros de una organización.
Una vez calculado el total de puntos para los procesos relevantes el equipo selecciona los más significativos tomando como referencia los de máxima puntuación. Deberá realizarse el diseño o rediseño de todos los procesos relevantes (uno a uno) comenzando por los procesos claves de primer orden.

Nombrar responsable de los procesos objeto de mejora.
Una vez seleccionados los procesos clave y relevantes, el equipo de proyecto nombra un responsable para cada uno de ellos, y delega en estas personas el desarrollo de las etapas posteriores y, por consiguiente, el éxito del proyecto. Por lo tanto, se debe nominar a personas reconocidas dentro de la organización y de ser posible del propio equipo. Los responsables deberán poseer autonomía de actuación y atribuciones que serán puestas de manifiesto públicamente.

Diseño del proceso: Constitución del equipo de trabajo.
El responsable del proceso será el encargado de seleccionar aquellas personas que a su juicio puedan aportar más durante el diseño o rediseño, en función de los criterios siguientes:
Que tengan experiencia en las actividades incluidas. 
Que tengan capacidad creativa e innovadora. 
Que exista una persona como mínimo por cada uno de los departamentos que realizan             actividades en el proceso. 
Se recomienda incluir alguna persona ajena a la gestión del proceso que actúe como facilitador. Esta persona debe estar ampliamente formada en procesos y dominar herramientas de trabajo en grupo. 
El número de componentes no debe superar las ocho personas. Esto último depende del tamaño de la empresa y del proceso implicado.  Habría que establecer un plan de trabajo basado en la dedicación parcial de los componentes del equipo y consensuarlo con sus jefes superiores.

Definición del proceso.
El equipo debe definir el alcance del proceso objeto de estudio y su relación con otros procesos que la organización utiliza para planificar, ejecutar, revisar y adaptar su comportamiento, de manera que todos estén de acuerdo con el trabajo que deben realizar. A ello contribuye la elaboración de una ficha, denominada ficha del proceso. Esta ficha se debe aplicar también a cada subproceso específico.

Gestión del riesgo en la asistencia médica

Estamos ante un tema, que aunque tenga muchos siglos, siempre es de candente actualidad. La seguridad del paciente es un elemento sustancial incuestionable de la calidad de la asistencia sanitaria. Pero se constata que la sociedad ha  alcanzado mayor grado de desconfianza en el sistema da salud  y cuya repercusión  ha sido el origen de los trabajos sobre seguridad del paciente en los tiempos recientes. Los trabajos se sustancian precisamente en la investigación de la negligencia médica, es decir en la mala praxis como cuestión ligada a la práctica profesional. Afortunadamente, los trabajos siguientes han transformado la preocupación por los litigios entre profesionales y pacientes en la necesaria suma de esfuerzos para identificar oportunidades de mejora, que redunden a un tiempo en una práctica sanitaria más segura para el paciente y en el ejercicio profesional más sereno por parte de los profesionales.
La barrera que separa los efectos adversos evitables de los que no lo son es muy tenue, desde una perspectiva médico legal, el modelo incluye las negligencias, que por definición siempre son evitables, aunque no siempre tengan como consecuencia daño para el paciente. En último lugar cabe considerar los litigios, que pueden presentarse tanto cuando el efecto adverso es evitable como cuando no lo es, e independientemente de que haya producido o no daño. Basar los estudio de los efectos adversos en las situaciones de litigio carece de sentido, porque sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que sufren daño demanda, y porque un porcentaje importante de las reclamaciones no supone mala praxis. Así pues, el sistema de reclamaciones incluye muchos falsos positivos (pacientes que demandan en ausencia de negligencia) e incluso más falsos negativos (pacientes que no demandan a pesar de haber sufrido daño por negligencia).
Asistimos al nacimiento de una nueva disciplina: La gestión de riesgos de la asistencia, que incluye entre sus intereses el estudio de los efectos adversos tanto desde la perspectiva del caso individual como desde la perspectiva colectiva, estudiando de manera agrupada los casos. En su práctica se incluyen las técnicas de comunicación, tanto para gestionar adecuadamente la crisis por un daño sufrido como para ganar la confianza del paciente y, consecuentemente, disminuir la tensión que acaba provocando litigios. Entre sus herramientas encontraremos, de manera destacada, técnicas que irán desde el análisis de causas raíz para aplicar al estudio de caso hasta el estudio epidemiológico para identificar características asociadas que permitan elaborar estrategias efectivas para mitigarlos.
El estudio de los efectos adversos en este contexto ha de ser necesariamente multidisciplinario, cabe el abordaje jurídico en el mismo plano que el epidemiológico, organizacional y clínico, y todos ellos incorporados en los programas de calidad para garantizar al ciudadano la máxima seguridad en su paso por el sistema sanitario, porque es nuestra aspiración que el ciudadano confíe en su sistema sanitario y en cada uno de los profesionales que lo componen.



1 comentario:

  1. Excelente presentación.
    Por favor, agradeceré informar cuándo empieza el curso, así mismo un correo para las coordinaciones.
    Atentamente,
    Dra. M. Egúsquiza.

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