AUDITORÍA DE CASO EN PRESUNTA NEGLIGENCIA
MÉDICA
TEORÍA
Consideraciones esenciales
Existen
algunas consideraciones esenciales o reglas prácticas cuyo seguimiento permiten
encausar las acciones de auditoría hacia un derrotero prudente para lograr la
calidad del proceso que son las siguientes:
·
Considerar los niveles
de responsabilidad.
·
Auditar en historia clínicas originales.
·
Necesidad de Guías y Protocolos.
·
Considerar que la
acreditación de la diligencia corresponde al profesional de salud.
·
La historia clínica: concepto e importancia.
·
Examen
en la historia clínica.
·
Examen
en la persona del paciente agraviado.
·
Tiene implicaciones
médico-legales.
·
Eficacia probatoria de la historia clínica
Auditar
en historia clínicas originales
Una
grave deficiencia se puede observar en algunos procesos de auditoría, es que
vienen realizando la evaluación del servicio médico en copias simples de
historia clínica, o en borrosas copias fedateadas de historia clínica, pero
menos en la historia clínica original. Algunos auditores han respondido que no
hay ley que prohíbe realizar la auditoria en copias simples de historia clínica
del caso.
En el
análisis del porqué el auditor llega a realizar su trabajo en copias simples de
historias, se encuentra que no es porque el auditor a solicitado la copia
simple de la historia clínica, el auditor ha solicitado la historia clínica
original pero le han enviado una copia simple basado en la confianza de que no es posible
alteraciones en la historia por parte de quien le envía. Sin embargo ejecuta la
auditoría utilizando la copia simple de la historia clínica.
En los
procesos hemos podido observar que incluso las copias fedateadas de la historia
clínica tiene defectos que los invalidan para ser utilizados como documento
digno de crédito, por ejemplo se observan fedaciones de favor que no han
seguido la formalidad según el manual o directiva de fedatarios, en caso
extremo se han sellado copias de historia clínica sin tener el original a la
vista encontrándose que el contenido de la copia difiere del original. Lo que
lleva a una evaluación inadecuada del auditor.
Necesidad
de Guías y Protocolos
El
médico auditor tiene en cuenta que para cada procedimiento médico debe haber un
manual, guía o protocolo. Que es de responsabilidad institucional haber normado
y reglamentado los procedimientos indicando las limitaciones, como de todo
aquello que hace bien, de modo que los actos médicos cuenten con las garantías.
Por ejemplo, no es posible que se haga cirugía pediátrica en un centro donde no
cuenten con instrumentos, respiradores, ventiladores, resucitadores
pediátricos, peor aún si no cuentan con cirujanos pediatras. No se deben realizar
actividades médicas si la institución no brinda los medios.
Como la
evaluación integral de la historia clínica requiere necesariamente de la
comparación con las normas y protocolos, se debe contar con las normas de los
diferentes hospitales, del ministerio, de la seguridad social. ¿La institución
donde usted trabaja ha enviado sus manuales?
Considerar que la acreditación de la
diligencia corresponde al profesional de salud
Como respuesta a la dificultad probatoria que
enfrenta el demandante en un proceso de mala praxis médica, que va desde la
negación del acceso a su historia clínica, la doctrina y la jurisprudencia
internacional ha ido esbozando una serie de soluciones para superar esta
situación de desventaja en perjuicio del paciente- víctima que tiene a la
inversión de la carga de la prueba, en lo que atañe a la culpa y a la relación
causal en los procesos de mala praxis médica. Es necesario poner de relieve que
hoy es al profesional médico a quien compete aportar al proceso judicial todos
aquellos medios probatorios que le permita acreditar su diligencia.
Dentro de los cuales una historia clínica bien
elaborada y documentada tiene singular importancia en la medida que en ella se
recoge o debiera recogerse. La descripción pormenorizada de toda la atención
médica, desde el interrogatorio inicial al paciente hasta el diagnóstico final,
el tratamiento indicado, su evolución. De manera que se puede reconstruir lo
sucedido haciéndose una idea lo más cercana posible de la conducta del médico
tratante. Tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento, no
son médicos, más aún quien finalmente dictaminará en una controversia o
investigación penal, es precisamente una persona no médica, por lo tanto en
necesario que tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que
causará a dicha persona.
La
historia clínica: concepto e importancia
La
historia clínica es un documento privado(1), obligatorio(2) y sometido a
reserva(3) en el cual se registran cronológicamente(4) las condiciones de salud
del paciente(5), los actos médicos(6) y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud(7) que interviene en su atención. Como documento privado la
examinaremos al estudiar el valor probatorio. Es obligatorio realizar el
registro escrito (al menos) para quienes prestan el servicio de salud. La
historia clínica es objeto de reserva legal, por cuanto solo pueden acceder a
la información contenida en ella el paciente (usuario), el equipo de salud, las
autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y solo para
los fines que resultan procedentes conforme dispone la ley.
Tiene implicaciones médico-legales
Por un
lado, es parte del contrato de servicios médicos. La historia clínica es uno de los elementos
probatorios de la diligencia, desde su elaboración formal hasta su transfondo
científico. Sirven como pruebas, la declaración de parte, el juramento, el
testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspección judicial, los
documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean útiles para la
formación del convencimiento del juez.
Son documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros,
fotografías, cintas cinematográficas, discos, grabaciones magnetofónicas, radiografías,
talones, contraseñas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto
mueble que tenga carácter representativo o declarativo.
Documento
es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del oído, el tacto y la
vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una
manifestación del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado físicamente
ante el juez. Es un documento auténtico, que prueba con certeza qué personas lo
elaboraron o firmaron y que en un proceso tiene igual valor que un documento
público. Los documentos públicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de
las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza.
De modo
que en caso de un proceso judicial, frente al documento no tienen gran valor
las declaraciones ni otro tipo de pruebas con que pretenda desconocerse lo que
ya ha quedado escrito en el momento de su ocurrencia. Se trata de un documento
público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado. Puede considerarse
como un acta de cuidados asistenciales. Existe obligación legal de efectuarla
por normativas vigentes: Ley General de Salud, legislación de prestaciones
sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas
Internacionales.
Es
elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal
de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un
documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias
la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad
asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para
verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica
de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
Es
testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos
clínicos y conducta profesional.
Instrumento
de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico legales
sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe
pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a
través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los
documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis
individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que
intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
Dentro del
marco de las negligencias médicas las pericias a realizarse son:
Examen en
la historia clínica: Los peritos analizan la integridad de la historia clínica que el juzgado
les remitirá a efectos de establecer la conducta médica y la posible infracción
al cumplimiento de deberes objetivos de cuidado o deberes profesionales por
parte de los médicos procesados. El examen debe extenderse a todos los
documentos clínicos relacionados con el citado acto médico: historias de
emergencia, reportes operatorios de emergencia y de operaciones electivas;
cuadernos de registros de ingresos, salidas, hospitalización, cirugías,
procedimientos, Libros, etc.
Examen en
la persona del paciente agraviado: Es un
examen indispensable a fin de poder establecer con mayor precisión y
transparencia la lesión sufrida, su naturaleza y sus características, su
gravedad y la inhabilidad o incapacidad que se deriva en perjuicio del
agraviado.
El incumplimiento
o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes
repercusiones:
- Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento
de la normativa legal.
- Defecto de gestión de los servicios clínicos.
- Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios
al paciente, a la institución, a la administración.
- Riesgo médico legal objetivo, por carencia del
elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mala praxis médica.
Eficacia
probatoria de la historia clínica
Es
indiscutible el alto valor probatorio de la historia clínica en un juicio por
responsabilidad médica. Es más, la imposibilidad de la institución de
suministrarla por extravío puede interpretarse como una conducta negligente,
generadora de culpa.
Si bien
no es sostenible que lo no consignado en la historia equivale a lo no realizado
por el médico, es obvio que aquello no debidamente registrado se presumirá como
no realizado, pudiendo probarse lo contrario por otros medios, lo que de hecho
muchas veces resulta difícil. Además, si se concibe la historia clínica como
parte integrante del acto médico, la falla en el registro constituye en sí
misma una debilidad del acto médico eventualmente culpable.
Su
interés como medio de prueba judicial radica en buena medida en el momento en que
fue confeccionada, esto es, meses o años antes de que la fractura de relación
médico-paciente abra paso a la reclamación. Es decir, que el médico no la
confeccionó con la idea de protegerse de una acusación, sino que se trata de un
documento clínico que refleja razonablemente los distintos aspectos del acto
médico en cuestión. Por ello, en la mayoría de los casos, la existencia de una
historia clínica bien confeccionada servirá para descartar la pretendida
malpraxis, pese a ser un documento mayoritariamente elaborado y custodiado por
el demandado.
La
ausencia de la historia clínica no es prueba de la culpa en la atención
brindada a un paciente ni constituye el nexo causal entre el hecho
presuntamente dañoso y el supuesto daño, más aún si se tiene en cuenta que en
los casos de los pacientes institucionales, los profesionales, si bien tienen
la obligación de elaboración de la historia clínica, no son responsables de su
conservación y custodia. Comparto la
tesis según la cual en algunos casos los profesionales de la salud no tienen la
posibilidad de explicar cómo ocurrieron los daños del paciente ni en qué
consistieron. Y es esta la razón por la cual, el tal dinamismo probatorio no
puede conllevar a una presunción de responsabilidad en cuanto no puede exigírsele
actuar de manera diligente en aquello que es imposible desplegarlo. Es decir,
si no participa en la demostración de la causa del daño por ser esta imposible
de definir, no puede responsabilizársele por la causación del daño que se
debate.
Revisadas
diversas sentencias y jurisprudencia, es interesante rescatar que el juzgador
para establecer una responsabilidad en un
homicidio por negligencia no le debe bastar establecer una simple
relación causal (es decir, el Doctor x es el médico tratante de la paciente,
quién falleció cuando se encontraba internada en el Hospital,
consiguientemente, aquel es el responsable de una mala práctica médica. No es
así). Sino que es preciso además, saber si el médico actuó diligentemente o no,
entonces, la observancia del DEBER OBJETIVO DE CUIDADO, la DILIGENCIA DEBIDA ,
constituye por tanto, el punto de referencia obligado del tipo de injusto de
este delito. Entonces, para efectos de establecer o descartar esta correlación
es necesario transitar por el camino de la contundencia de la opinión/dictamen
pericial. Teniendo en cuenta la historia clínica.
Finalmente tener siempre en cuenta que una
complicación no significa negligencia médica y que ante una complicación los
pacientes y su familia se apresuran en denunciar por negligencia médica incluso
cuando no hay el mínimo indicio de mala práctica sanitaria, ni de la
institución, ni de los profesionales médicos, ni del personal de enfermería.
REALIZACIÓN DE AUDITORÍA DE CASO
Los procedimientos específicos para
la realización de una Auditoría de Caso se encuentran establecidos en la Directiva
Administrativa Nº 123-MINSA/DGSP-V.01. en concordancia con la Norma Técnica de
Auditoría de Calidad. Deben tenerse en cuenta. Para ser posible la Auditoría Médica
de caso el equipo auditor debe contar
necesariamente con los siguientes documentos para el trabajo de auditoría:
- Manual de trabajo de auditoría médica.
- Historia clínica de uso universal y de acuerdo a
cada especialidad.
- Protocolos y guías.
- Estándares.
- Formatos para auditar.
- Otros documentos según el caso.
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