CAPACITACIÓN ESPECIALIZADA EN AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN EVIDENCIAS MEDIANTE LA MODALIDAD A DISTANCIA

martes, 17 de julio de 2012

MÓDULO X: AUDITORÍA DE CASO EN PRESUNTA NEGLIGENCIA MÉDICA


AUDITORÍA DE CASO  EN PRESUNTA NEGLIGENCIA MÉDICA

TEORÍA

Consideraciones esenciales

Existen algunas consideraciones esenciales o reglas prácticas cuyo seguimiento permiten encausar las acciones de auditoría hacia un derrotero prudente para lograr la calidad del proceso que son las siguientes:

·         Considerar los niveles de responsabilidad.
·         Auditar en historia clínicas originales.
·         Necesidad de Guías y Protocolos.
·         Considerar que la acreditación de la diligencia corresponde al profesional de salud.
·         La historia clínica: concepto e importancia.
·         Examen en la historia clínica.
·         Examen en la persona del paciente agraviado.
·         Tiene implicaciones médico-legales.
·         Eficacia probatoria de la historia clínica

Auditar en historia clínicas originales

Una grave deficiencia se puede observar en algunos procesos de auditoría, es que vienen realizando la evaluación del servicio médico en copias simples de historia clínica, o en borrosas copias fedateadas de historia clínica, pero menos en la historia clínica original. Algunos auditores han respondido que no hay ley que prohíbe realizar la auditoria en copias simples de historia clínica del caso.

En el análisis del porqué el auditor llega a realizar su trabajo en copias simples de historias, se encuentra que no es porque el auditor a solicitado la copia simple de la historia clínica, el auditor ha solicitado la historia clínica original pero le han enviado una copia simple  basado en la confianza de que no es posible alteraciones en la historia por parte de quien le envía. Sin embargo ejecuta la auditoría utilizando la copia simple de la historia clínica.

En los procesos hemos podido observar que incluso las copias fedateadas de la historia clínica tiene defectos que los invalidan para ser utilizados como documento digno de crédito, por ejemplo se observan fedaciones de favor que no han seguido la formalidad según el manual o directiva de fedatarios, en caso extremo se han sellado copias de historia clínica sin tener el original a la vista encontrándose que el contenido de la copia difiere del original. Lo que lleva a una evaluación inadecuada del auditor.

Necesidad de Guías y Protocolos

El médico auditor tiene en cuenta que para cada procedimiento médico debe haber un manual, guía o protocolo. Que es de responsabilidad institucional haber normado y reglamentado los procedimientos indicando las limitaciones, como de todo aquello que hace bien, de modo que los actos médicos cuenten con las garantías. Por ejemplo, no es posible que se haga cirugía pediátrica en un centro donde no cuenten con instrumentos, respiradores, ventiladores, resucitadores pediátricos, peor aún si no cuentan con cirujanos pediatras. No se deben realizar actividades médicas si la institución no brinda los medios.
Como la evaluación integral de la historia clínica requiere necesariamente de la comparación con las normas y protocolos, se debe contar con las normas de los diferentes hospitales, del ministerio, de la seguridad social. ¿La institución donde usted trabaja ha enviado sus manuales?

Considerar que la acreditación de la diligencia corresponde al profesional de salud

Como respuesta a la dificultad probatoria que enfrenta el demandante en un proceso de mala praxis médica, que va desde la negación del acceso a su historia clínica, la doctrina y la jurisprudencia internacional ha ido esbozando una serie de soluciones para superar esta situación de desventaja en perjuicio del paciente- víctima que tiene a la inversión de la carga de la prueba, en lo que atañe a la culpa y a la relación causal en los procesos de mala praxis médica. Es necesario poner de relieve que hoy es al profesional médico a quien compete aportar al proceso judicial todos aquellos medios probatorios que le permita acreditar su diligencia.

Dentro de los cuales una historia clínica bien elaborada y documentada tiene singular importancia en la medida que en ella se recoge o debiera recogerse. La descripción pormenorizada de toda la atención médica, desde el interrogatorio inicial al paciente hasta el diagnóstico final, el tratamiento indicado, su evolución. De manera que se puede reconstruir lo sucedido haciéndose una idea lo más cercana posible de la conducta del médico tratante. Tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento, no son médicos, más aún quien finalmente dictaminará en una controversia o investigación penal, es precisamente una persona no médica, por lo tanto en necesario que tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que causará a dicha persona.

La historia clínica: concepto e importancia

La historia clínica es un documento privado(1), obligatorio(2) y sometido a reserva(3) en el cual se registran cronológicamente(4) las condiciones de salud del paciente(5), los actos médicos(6) y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud(7) que interviene en su atención. Como documento privado la examinaremos al estudiar el valor probatorio. Es obligatorio realizar el registro escrito (al menos) para quienes prestan el servicio de salud. La historia clínica es objeto de reserva legal, por cuanto solo pueden acceder a la información contenida en ella el paciente (usuario), el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y solo para los fines que resultan procedentes conforme dispone la ley.

Tiene implicaciones médico-legales

Por un lado, es parte del contrato de servicios médicos.  La historia clínica es uno de los elementos probatorios de la diligencia, desde su elaboración formal hasta su transfondo científico. Sirven como pruebas, la declaración de parte, el juramento, el testimonio de terceros, el dictamen pericial, la inspección judicial, los documentos, los indicios y cualesquiera otros medios que sean útiles para la formación del convencimiento del juez.  Son documentos, los escritos, impresos, planos, dibujos, cuadros, fotografías, cintas cinematográficas, discos, grabaciones magnetofónicas, radiografías, talones, contraseñas, cupones, etiquetas, sellos y, en general, todo objeto mueble que tenga carácter representativo o declarativo.
Documento es todo aquel elemento perceptible por los sentidos del oído, el tacto y la vista que al ser examinado sirva para comprobar la existencia de un hecho o una manifestación del intelecto y que, por lo tanto, puede ser llevado físicamente ante el juez. Es un documento auténtico, que prueba con certeza qué personas lo elaboraron o firmaron y que en un proceso tiene igual valor que un documento público. Los documentos públicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza.

De modo que en caso de un proceso judicial, frente al documento no tienen gran valor las declaraciones ni otro tipo de pruebas con que pretenda desconocerse lo que ya ha quedado escrito en el momento de su ocurrencia. Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales. Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Salud, legislación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.

Es elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Es testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

Dentro del marco de las negligencias médicas las pericias a realizarse son:

Examen en la historia clínica: Los peritos analizan la integridad de la historia clínica que el juzgado les remitirá a efectos de establecer la conducta médica y la posible infracción al cumplimiento de deberes objetivos de cuidado o deberes profesionales por parte de los médicos procesados. El examen debe extenderse a todos los documentos clínicos relacionados con el citado acto médico: historias de emergencia, reportes operatorios de emergencia y de operaciones electivas; cuadernos de registros de ingresos, salidas, hospitalización, cirugías, procedimientos,  Libros, etc.

Examen en la persona del paciente agraviado: Es un examen indispensable a fin de poder establecer con mayor precisión y transparencia la lesión sufrida, su naturaleza y sus características, su gravedad y la inhabilidad o incapacidad que se deriva en perjuicio del agraviado.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

  • Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.
  • Defecto de gestión de los servicios clínicos.
  • Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración.
  • Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en  reclamaciones por mala praxis médica.

Eficacia probatoria de la historia clínica

Es indiscutible el alto valor probatorio de la historia clínica en un juicio por responsabilidad médica. Es más, la imposibilidad de la institución de suministrarla por extravío puede interpretarse como una conducta negligente, generadora de culpa.

Si bien no es sostenible que lo no consignado en la historia equivale a lo no realizado por el médico, es obvio que aquello no debidamente registrado se presumirá como no realizado, pudiendo probarse lo contrario por otros medios, lo que de hecho muchas veces resulta difícil. Además, si se concibe la historia clínica como parte integrante del acto médico, la falla en el registro constituye en sí misma una debilidad del acto médico eventualmente culpable.

Su interés como medio de prueba judicial radica en buena medida en el momento en que fue confeccionada, esto es, meses o años antes de que la fractura de relación médico-paciente abra paso a la reclamación. Es decir, que el médico no la confeccionó con la idea de protegerse de una acusación, sino que se trata de un documento clínico que refleja razonablemente los distintos aspectos del acto médico en cuestión. Por ello, en la mayoría de los casos, la existencia de una historia clínica bien confeccionada servirá para descartar la pretendida malpraxis, pese a ser un documento mayoritariamente elaborado y custodiado por el demandado.

La ausencia de la historia clínica no es prueba de la culpa en la atención brindada a un paciente ni constituye el nexo causal entre el hecho presuntamente dañoso y el supuesto daño, más aún si se tiene en cuenta que en los casos de los pacientes institucionales, los profesionales, si bien tienen la obligación de elaboración de la historia clínica, no son responsables de su conservación y custodia.  Comparto la tesis según la cual en algunos casos los profesionales de la salud no tienen la posibilidad de explicar cómo ocurrieron los daños del paciente ni en qué consistieron. Y es esta la razón por la cual, el tal dinamismo probatorio no puede conllevar a una presunción de responsabilidad en cuanto no puede exigírsele actuar de manera diligente en aquello que es imposible desplegarlo. Es decir, si no participa en la demostración de la causa del daño por ser esta imposible de definir, no puede responsabilizársele por la causación del daño que se debate.

Revisadas diversas sentencias y jurisprudencia, es interesante rescatar que el juzgador para establecer una responsabilidad en un  homicidio por negligencia no le debe bastar establecer una simple relación causal (es decir, el Doctor x es el médico tratante de la paciente, quién falleció cuando se encontraba internada en el Hospital, consiguientemente, aquel es el responsable de una mala práctica médica. No es así). Sino que es preciso además, saber si el médico actuó diligentemente o no, entonces, la observancia del DEBER OBJETIVO DE CUIDADO, la DILIGENCIA DEBIDA, constituye por tanto, el punto de referencia obligado del tipo de injusto de este delito. Entonces, para efectos de establecer o descartar esta correlación es necesario transitar por el camino de la contundencia de la opinión/dictamen pericial. Teniendo en cuenta la historia clínica.

Finalmente tener siempre en cuenta que una complicación no significa negligencia médica y que ante una complicación los pacientes y su familia se apresuran en denunciar por negligencia médica incluso cuando no hay el mínimo indicio de mala práctica sanitaria, ni de la institución, ni de los profesionales médicos, ni del personal de enfermería.

REALIZACIÓN DE AUDITORÍA DE CASO

Los procedimientos específicos para la realización de una Auditoría de Caso se encuentran establecidos en la Directiva Administrativa Nº 123-MINSA/DGSP-V.01. en concordancia con la Norma Técnica de Auditoría de Calidad. Deben tenerse en cuenta. Para ser posible la Auditoría Médica de caso el equipo auditor debe contar necesariamente con los siguientes documentos para el trabajo de auditoría:

  • Manual de trabajo de auditoría médica.
  • Historia clínica de uso universal y de acuerdo a cada especialidad.
  • Protocolos y guías.
  • Estándares.
  • Formatos para auditar.
  • Otros documentos según el caso.

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